2021年贵州七星关区人才强市”暨高层次急需紧缺人才引进个人防疫情况申报表（第二批）

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工作单位

活动前旅居史、健康史及接触史情况

活动前28天是否有国外旅居史

是 口

否 口

活动前28天是否有港、台旅居史

是 口

否 口

活动前28天是否有中、高风险地区旅居史

是 口

否 口

活动前14天是否有本土阳性感染者报告市（州）旅居史

是 口

否 口

活动前14天是否有省外无本土病例报告市（州）旅居史

是 口

否 口

是否为仍处于康复或隔离期的新冠肺炎确诊病例或无症状感染者

是 口

否 口

是否为仍处于医学隔离期的密切接触者或次密切接触者

是 口

否 口

是否与阳性感染者同乘交通工具或活动轨迹有交集

是 口

否 口

是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触

是 口

否 口

密切接触的家属及同事是否有发热等症状

是 口

否 口

密切接触的家属及同事是否有中高风险地区、港台及国外旅居史

是 口

否 口

是否接种新冠肺炎疫苗，未全程接种的请在空白处备注原因

是 口

否 口

本人活动前14天健康状况：健康 口 发热 口 乏力 口 咽痛 口 咳嗽 口 腹泻 口

其它需要说明的情况：

本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人（签名）： 日期： 年 月 日